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Adenocarcinoma ductal da próstata: maior risco de mortalidade e PSA baixo.

O adenocarcinoma ductal (ACD) é um subtipo histológico raro de câncer de próstata. Está presente em 0,4 a 5% das biópsias e, por sua baixa prevalência, os poucos estudos existentes não descrevem seu comportamento biológico e sua relevância clínica.

Embora retrospectivo, esse grande estudo (437 casos de ACD em 442.881 casos de cancer de próstata do National Cancer Registry - USA) descreve que a evolução natural do ACD é mais agressiva que a do adenocarcinoma acinar - foma histológica mais prevalente. 

•  O ACD predomina acima dos 70 anos.
• Os ACD são mais indiferenciados histologicamente (50 x 32%, p<0,001) e tem maior propensão a metásteases (12 x 4%, p<0,001) em relação ao adenocarcinoma acinar.
• Apresenta extensão extracapsular (12 x 3%, p<0,001) mais frequentemente ao diagnóstico inicial.
• Pacientes com ACD apresentam mortilidade 2,2x maior.
• O PSA é 30% mais baixo nos casos de ACD e tem 2,4x mais chances de estar abaixo de 4 ng/dl.

Este trabalho modifica conceitos prévios e infere à presença de ACD pior prognóstico em relação ao adenocarcinoma acinar. A informação de que o ACD está associado a valores baixos de PSA é fundamental, mas pode ser o grande viés nesse estudo, desde que a maior agressividade poderia não estar ligada às características histológicas, mas a um diagnóstico tardio e, consequentemente, doença avançada. Em doenças raras como o ACD, estudos com boas evidências podem demorar muito para surgirem. 

[-2]PróPSA é mais acurado que PSA Total e Livre em diferenciar Câncer de Próstata de Doenças Benignas.

O PSA é o marcador tumoral mais utilizado no mundo. Entretanto, perde especificidade em detectar câncer de próstata, quando em baixas concentrações e também por se alterar em doenças benignas, principalmente Hiperplasia Prostática e Prostatites.

Em estudo prospectivo, o grupo do Dr. Catalona, determinou que o [-2]próPSA (p2PSA) tem maior acurácia em detectar câncer de próstata em homens com PSA entre 2,5 e 10,0 e toque retal normal em relação à %PSA livre/total.

• O p2PSA é uma das várias isoformas inativas do PSA livre presentes no sangue.
• Estudos retrospectivos prévios já demonstravam a associação do p2PSA ao câncer de próstata incipiente, clinicamente significativo e ao volume e grau tumoral.
• Por ser mais específico, o p2PSA pode reduzir o número de biópsias desnecessárias. Em homens com toque retal normal, PSA entre 2,5 - 10,0 e p2PSA < 1,36, apenas 12% das biópsias foram positivas.

Estudos com amostra maior já estão em desenvolvimento para validar a aprovação pelo FDA (Food and Drug Administration) do emprego do p2PSA na prática clínica. Esse trabalho vem em um momento peculiar onde se observa um aumento no número de internações por complicações inerentes à biópsia próstata e decorrentes do crescente número de sua indicação.

PSA acima de 1,5 ng/dl aos 40-50 anos Prediz Risco Elevado de Câncer de Próstata futuro.

• Embora a Associação Americana de Urologia sugira screening anual para indivíduos entre 40-50 anos com PSA inicial acima de 0,6 ng/dl, o emprego do PSA no screening populacional do câncer de próstata ainda é uma questão em aberto.
• Avaliou-se o PSA de 9.648 indivíduos entre 40-50 anos que foram seguidos durante nove anos. Observou-se:
  • PSA inicial acima de 1,5 ng/dl  -  risco de câncer de próstata 11x maior para indivíduos da raça negra e 7,6x para indivíduos brancos.
  • PSA inicial abaixo de 1,5 ng/dl  -  baixo risco de câncer de próstata.
• A relação entre PSA inicial elevado e câncer de próstata futuro ainda é desconhecida. Há hipóteses de que homens com PSA inicial elevado já poderiam ser portadores de câncer em uma fase muito inicial, ou apresentariam lesão pré-neoplásica (PIN) ou processo inflamatório que poderiam evoluir para câncer com o tempo.

Embora seja estudo retrospectivo, sustenta sua relevância ao otimizar o limiar do PSA sugerido pela Associação Americana e por dar embasamento a novos estudos que validarão ou não o emprego do PSA inicial tanto como preditor de risco para o câncer de próstata, como para o screening dessa população.

Catalona et al demonstraram um aumento de 2x no risco de tumor clinicamente significante à biópsia de próstata quando PSAV >= 0,4 ng/ml em homens com PSA < 4 ng/dl e toque retal normal.

• A cinética do PSA determina a velocidade de aumento no PSA no último ano (PSAV).
• Quanto maior a PSAV, maiores são as chances de doenças significativa na biópsia de próstata, doença mais agressiva e maior mortalidade câncer específica.
• A biópsia de próstata é positiva em 47% dos homens com PSA total >= 4 e PSAV > 0,75.
• PSAV >= 0,4 nl/ml também se associa a maiores chances de margens positivas, invasão de vesículas seminais, Gleason 7 ou maior e volume tumoral maior após a PTR. Uma PSAV maior ou igual a 2ng/ml no ano anterior ao diagnóstico de câncer de próstata aumenta em 10x a mortalidade específica pelo câncer de próstata.

Nesses estudos preliminares, a PSAV comporta-se como um marcador de agressividade tumoral. Resta saber se o cutoff baixo vai aumentar o diagnóstico de câncer indolente ou se realmente vai aumentar a especificidade do PSA.

A Organição Mundial da Saúde - OMS recomenda a circuncisão masculina como estratégia efetiva na prevenção da infeção pelo HIV em homens durante relações heterosexuais.

• Em 2007, havia 32,2 milhões de infectados em todo o mundo e 2,5 milhões de novos casos a cada ano.
• Há evidências de que a face interna do prepúcio seja a porta de entrada para o HIV. A face interna tem pouca ou nenhuma queratina, que atua como proteção local. Ela também produz o esmegma que ocasiona irritação e atrai as células de inflamação, que são alvos do HIV . 
• Estudos recentes demonstram que a circuncisão ou postectomia que consta na remoção cirúrgica do prepúcio - pele que recobre a glande do pênis - reduz em aproximadamente 60% o risco de infecção pelo HIV.

A Sociedade Americana de Urologia está fomentando pesquisas relacionadas às complicações urológicas associadas à obesidade e ao diabetes melitus.

• Segundo US Center for Disease Control and Prevention em 2007, 8% da população americana tinha diabetes e 26% pré-diabetes.
• 50% das mulheres americanas estão com sobrepeso (IMC 25 - 29.9 Kg/m²) ou obesidade (IMC >= 30 Kg/m²) e o número de casos de obesidade entre os americanos aumenta em 6% ao ano. 
• A obesidade e o diabetes estão associadas à incontinência urinária, dificuldade para urinar, disfunção sexual, sintomas do trato urinário inferior e à infecção do trato urinário.
• Estudos epidemiológicos demonstram que 80% dos indivíduos com diabetes de longa data apresentam disfunção no trato urinário inferior - disfunção vesical diabética, em comparação a 60% de neuropatia periférica e 50% de nefropatia diabética.